冻梨网 从事减重22年来遇到的棘手病例! 看“三华论胖”给出怎样的建议

从事减重22年来遇到的棘手病例! 看“三华论胖”给出怎样的建议

从事减重22年来遇到的棘手病例! 看“三华论胖”给出怎样的建议

阳江“第一胖”陈某龙自2022年3月4日入院以来,已收治治疗将近一个半月,前期治疗取得良好效果。为全方位评估陈某龙下一步的诊治方案,由《中华肥胖与代谢病电子杂志》发起,暨南大学附属第一医院(华侨医院)联合四川大学华西医院、复旦大学附属华山医院,各位专家学者进行线上讨论,以期在这个疑难病例的交流研讨中碰撞出思维的火花,制定出最佳诊疗方案。

参加这次线上会诊的主席及成员有:暨南大学附属第一医院(华侨医院)减重中心学科带头人王存川教授及其团队,四川大学华西医院胃肠外科主任程中教授及其团队,复旦大学附属华山医院减重与代谢外科主任姚琪远教授及其团队,会议由暨南大学附属第一医院减重中心主任董志勇主持

据了解,四川大学华西医院和复旦大学附属华山医院作为国内较早开展减重手术的医院,在临床和科研方面都取得不俗成绩。其中,复旦大学附属华山医院姚琪远教授和四川大学华西医院程中教授是中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会副主任委员,长期从事以微创技术实施减重与代谢外科手术,在国内外减重与代谢外科学界享有较高的声誉。

患者基本情况

患者陈某龙,36岁,体重增加20余年,身高185cm,预估体重近500斤(无法站立测量),BMI指数约大于60kg/m2,两年前因腰部负荷过大出现腰部疼痛伴双下肢麻木,六个月前上述症状加重,无法行走,长时间卧床伴双下肢非凹陷性水肿,右侧臀部大面积及小腿、足部局部皮肤表面红肿、破溃。自入院以来,减重中心对陈某龙进行过心脏彩超、腰椎CT等方面的检查。

目前,减重中心对陈某龙主要存在以下诊断:

1.超级肥胖

2.臀部等多处压疮(4期)

3.腰椎应力性骨折、不完全瘫痪(大小便失禁)

4.心功能2级

5.高血压1级

6.高脂血症

7.高尿酸血症

8.肝功能异常

9.胰岛素抵抗

10.代谢综合征

此次会诊,希望各科室专家能就以下几个问题提出意见并予以指导:

其一是患者目前应先处理压疮?减重手术?腰椎手术?

其二是右侧臀部压疮最佳处理方案?

其三是具体营养方案?

其四是如何称重?

写在前面

王存川教授:从事减重临床20余年,可以说这是我们遇到过的最棘手案例,现在是先进行减重手术还是骨科手术?压疮问题如何处理?营养怎么保障?有很多问题都悬而未定,希望通过这次多家医院、多学科、多位医生会诊,同行们相互交流,能多多给我们一些宝贵意见。

来自四川华西医院胃肠外科团队会诊建议:

四川大学华西医院胃肠外科主任程中:

“四川减重领域的医生今天几乎都在线上听我们的讨论”

这是一个很好的学习机会,四川减重领域的医生今天几乎都在线上听我们的讨论。我个人看来,压疮完全治愈很艰难,也是一个技术问题,我们还要关注病人心肺功能、呼吸功能等,目前能不能通过营养控制再减少10-20斤,今天我们都可以共同来讨论。

四川大学华西医院胃肠外科陈亿:

“可以考虑降低利拉鲁肽、司美格鲁肽剂量”

入院一个多月,患者血糖控制得还可以,既然服用利拉鲁肽、司美格鲁肽产生腹泻症状,是不是可以考虑降低它的使用剂量,这两个药品在控糖减重方面还是有一定的功效。接下来如果手术,风险如何?肠内营养如何跟上?骨科手术困难在哪里?今天把我们华西医院的烧伤科、营养科医生也请来,大家一起讨论。

四川大学华西整形外科烧伤科博士、主治医师伍俊良:

“压疮处理要放首位”

骶尾部的压疮处理肯定要放首位,这个处理不好,别的手术做不了。接下来其他部位的受压也可能持续加重。个人提出3点建议:

1.要进行扩创术。

2.抗生素使用也可以减少一些。

3.可考虑压疮联合皮瓣手术,同时进行减重手术,另不建议现在做腰椎手术。

四川大学华西医院营养学博士石磊:

“肠道功能修复很重要”

第一次遇见这么复杂的患者,病人出现腹泻,进食后食物、药物原样拉出,需要创造肠道功能修复条件,术后保证营养功能的恢复。勿过度控制能量,病人营养摄入少,会影响创面恢复,补充锌、维生素。

来自复旦大学附属华山医院胃肠外科团队会诊建议:

复旦大学附属华山医院减重与代谢外科主任姚琪远:

“把压疮、感染控制好再行减重手术”

今天的讨论大家都形成一定共识,在使用减肥药物的同时进行压疮处理和营养供给,把压疮、感染控制好再行减重手术。华侨医院和王存川教授在处理超级肥胖问题上有相当丰富的经验,相信你们会有一个稳妥周全的治疗方案,期待后续的继续分享。

复旦大学附属华山医院普外科副主任医师花荣:

“这个病人存在很多相互矛盾的地方,手术顺序很重要”

1.体重/褥疮/脊柱,三者多相矛盾,病人不能配合活动及处理,会影响恢复进展。

2.感染:希望择期无感染情况下手术,这个过程很漫长,也要注意选择好减重时机。

3.血栓:做深静脉彩超,术前是否抗凝治疗,术后机械性弹力袜使用,不考虑置滤网。

4.营养平衡。

5.伤口处理。

6.继续使用降体重药。

复旦大学附属华山医院骨科脊柱外科主任医师夏新雷:

“搬动、翻身的时候不会导致全瘫”

患者由于体重过大,X光片、核磁共振都没办法做,看了已有的片子,应该是腰椎盘突出后引起的侧弯。因为压疮问题,现在骨科的腰椎手术不能做。处理好压疮后,做皮瓣手术的同时可以进行减重手术,骨科手术放最后。在搬动、翻身患者的时候,不会导致全瘫,这个可以给大家一点信心。

复旦大学附属华山医院国际造口治疗师王莺

“先清创,再做vsd负压吸引术”

现在首要问题还是压疮,清创后进行真空封闭引流,彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织。患者根本原因还是肥胖,感染控制后应尽快进行减重手术。在这一过程中,要有营养支持,并进行相应的减压措施。

复旦大学附属华山医院临床营养科主管营养师田芳:

“胡萝卜泥对止泻有一定作用”

不管什么时候,营养支持都是最基础的。

1.患者185cm的身高,按预估体重250kcl计算,基础代谢率约3400,远是高于一般人,建议最低补充1900Kcal/天(55%基础代谢率所需热能),蛋白质补充130g/天,碳水控制在45%。脂肪30%。

2.胡萝卜泥可治疗辅助腹泻,促使大便成形,有利于伤口恢复。还应该补充一些益生菌和维生素B1。

3.抗生素的长时间使用,也可能是腹泻的原因。

特邀嘉宾

张家界市中医院大外科主任兼外科主任罗鹏飞:

“外科清创非常重要,抗生素是次要的”

清创大面积扩创后经过1~2次vSD即可减重,VSD每次管5天换一个。外科清创非常重要,抗生素是次要的。赞同先处理压疮,再做减重手术,骨科手术放最后的方案。个人认为,压疮40多天就可以解决,先做清创,再放VSD进行真空封闭引流,做1-2次就可以了。

来自暨南大学附属第一医院减重中心团队会诊建议:

暨南大学附属第一医院麻醉科主任李雅兰:

“患者做手术,麻醉挑战不大”

这个病人还年轻,心肺功能还可以,对他来说,麻醉的风险不大,希望这一点也能给我们增加一些信心。上一次我们华侨医院十几个科室主任的会诊意见和这次相差不大,我认同先处理压疮,再做减重手术,最后骨科手术这一顺序。

暨南大学附属第一医院骨科副主任医师张国威:

“骨科手术应排在最后”

骨科手术推迟有几个原因:

1.是压疮感染风险大。

2.手术过程中,患者体重过大,骨科床最多能承重400斤,减重床又不能透视。X光机不能用,很难对他内脏进行定位。

3.是术后预期效果,现在右侧小腿力量几乎没有,术后右腿全麻的风险比较大。

暨南大学附属第一医院整形外科主治医师李升红:

“压疮手术和减重手术可以同期进行”

一个半月才减50斤左右,他有500斤的基础体重,现在所有问题都是因为他太胖,个人认为,应尽早进行减重手术。

暨南大学附属第一医院国际造口治疗师朱燕英:

“口伤处理得很干净,里面看到肉芽在成长”

4月2日,我进行第一次伤口处理,那时候味道很大,液化严重,肌肉层坏死很严重。我们已进行过两三次的vsd真空封闭引流,现在伤口清理得很干净,已经看到里面肉芽在成长了。会阴部的伤口经过护理清理,也没有特别严重。还有另一方面,我们应该关注到这个病人的心里健康,要不断给他信心。我刚开始去换药的时候,他特别不耐烦,基本不配合,现在还会跟我们聊几句。他最渴望的也是尽早站起来。

暨南大学附属第一医院胃肠外科护士长高丽莲:

“刚开始换药要15-16个医护人员,现在4-5名就可以了”

1.换药方面,这个病人送过来的时候,完全动弹不了,后使用骨科床,手拉吊环4-5次/天,制作特质床单,右侧卧位换药时使用平车加宽面积。刚开始确实是大小便失禁的,我们使用了失禁套件,现在伤口是干净的。

2.营养方面,我们每天热量能保持在1900卡左右,现口服2袋营养液,静脉补液。呼吸功能锻炼,使用呼吸机6小时通气。还会有人每天督促他上臂锻炼、吹气球等。

3.心理护理方面,起初病人非常不配合,在清创过程中,慢慢也就接受了我们之前的专业判断,对我们有了一定的信任。

暨南大学附属第一医院体重管理中心主任、护士长陈笑梅:

“接手过很多‘第一胖’,这个胖友是最棘手的”

王存川教授团队从事减重外科22年,从接手诊治“中国第一胖”梁用开始,我们治疗相当多的超级胖友,就这个阳江“第一胖”陈某龙最棘手。今天听了各位专家大咖的宝贵意见,我对陈某龙接下来的诊治有信心很多。

赵象文、熊少伟、毛忠琦等其他线上专家

首要是把感染控制好,个人觉得现在做减重手术的时机还不是很好,可以考虑采用非手术方法再降降体重,请中医科、康复科过来给予一定医学建议。

同意田芳教授的观点,抗生素的使用,也可能是造成腹泻的其中原因,可以考虑调整一下。长期卧床,该注意一下呼吸道的问题,可以的话应尽早做减重手术。

最后总结

王存川教授:

刚开始收治这个病人时,我们没想到会遇到这么大挑战。他不能走,不能站,不能动,大小便失禁。我们尝试过各种办法来称体重,都不可行。

现在他面临的问题有:

第一个是压疮合并皮下感染,这个感染都可以要他的命,处理好这个,可以说在保住他的未来。

第二个是腰椎问题,他如果经常挪动,会不会加重病情,今天这个会诊给了我们信心。

第三个是病人家属的心理问题,费用问题等。希望笑梅能协助患者进行众筹,减轻他的经济负担。

经过今天的讨论,我们形成的共识有:首先还是扩创清创伤口,罗鹏飞教授提到的缝合压疮伤口等思路也给了我们灵感。处理好伤口后,再进行一段时间的低卡热量摄入,保障营养供给,后面再考虑减重手术和之后的骨科手术。

非常感谢各位专家学者的积极分享和宝贵建议,我们获益良多。最后也提醒各位胖友,如果有肥胖方面的困扰,希望尽早寻医诊治,不要一直拖着,不是每一种疾病的治疗都等得起。

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