冻梨网第七期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 重度贫血及多系统合并症高龄患者接受右半结肠切除术的围手术期管理

第七期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 重度贫血及多系统合并症高龄患者接受右半结肠切除术的围手术期管理

第七期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会 | 重度贫血及多系统合并症高龄患者接受右半结肠切除术的围手术期管理

作者:古麻今醉

主席

卞金俊教授

海军军医大学附属长海医院

会议主持

薄禄龙教授

海军军医大学附属长海医院

讨论嘉宾

复旦大学

附属肿瘤医院

许平波教授

上海交通大学

附属第一人民医院

朱敏敏教授

病例提供

胡红丽医师

海军军医大学附属长海医院

主席致辞

人间最美四月天,不负春光与时行。尽管疫情按下了生活的“暂停键”,但每一个人都是追光者,大家都在各处忙碌奔波,感谢仍在此时关注老年麻醉与围术期患者的同道们。海军军医大学第一附属医院麻醉科将带来《重度贫血及多系统合并症高龄患者接受右半结肠切除术的围手术期管理》的病例讨论。

随着人口的老龄化,接受麻醉手术的老年患者比例日趋增加。随着年龄增加,老年患者合并症的种类及严重程度显著增加,这对麻醉科医师的围手术期管理带来较大挑战。老年患者器官功能储备降低,常并存高血压、冠心病、卒中和肺炎等多系统疾病,在经历手术时严重并发症发生率和死亡率较青壮年显著增加。因此,亟需优化围手术期各项决策及方案,建立以多学科为基础,以关键脏器功能保护为导向,以降低围手术期重大并发症为目标的麻醉管理策略,将帮助老年尤其是高龄患者更好地应对围手术期应激,并使其术后快速康复并回归生活。

本次病例讨论,选取一例高龄衰弱患者,其合并重度贫血并存在多种合并症,且术前脏器功能储备较差,患者拟接受腹部外科手术。对于此类患者,如何进行术前评估并制定合理的麻醉管理策略?针对脑心肺肾等关键脏器的功能维护,麻醉科医师如何发挥应有之作用?如何加强学科协作,促进此类患者安全度过围手术期?我相信,这一系列问题的深入探讨,将有助于麻醉科医师不断加强学科协作与临床麻醉路径的优化,也将是结合当前该领域内最佳麻醉实践策略和临床证据的一次示范。预祝本次大会圆满成功。

病例汇报

病例题目

重度贫血及多系统合并症高龄患者接受右半结肠切除术的围手术期管理

病例摘要

一般情况:患者女性,83岁,身高150cm,体重38kg,BMI16.9。

主诉:贫血9月余

现病史:9月前因心脏不适就诊于当地医院查血常规示贫血,行输血治疗后好转,肠镜检查示:结肠肝区占位。

既往史:慢性缺铁性贫血20余年,口服铁剂治疗十余年,近年来血红蛋白时常低于50g/L,伴心前区闷痛感,每3月需行一次输血治疗。高血压病、糖尿病10余年,痛风。

入院前仍在服用的药物:厄贝沙坦氡噻嗪片、重组甘精胰岛素、酒石酸美托洛尔、阿司匹林(已停药1月)

入院诊断:结肠癌伴肝转移

拟行手术:腹腔镜下右半结肠切除术

体格检查:P80次/分,BP106/55mmHg,患者神志清楚,精神可,贫血貌,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,窦性心律,未闻及杂音。

实验室检查:

血常规:Hb67g/L、RBC241x1012/L、Hct 0.22、PLT444x109/L

肾功能:BUN10.0mmol/L、血肌酐127umol/L

白蛋白34g/L

肝功电解质、凝血功能、BNP、心肌酶谱未见明显异常

影像学检查:

心电图:1、窦性心律,2、频发室性早搏

24小时动态心电图:偶发多源性室性早搏,成对室性早搏,短阵室性心动过速。

头颅CT增强灌注:左侧颈内动脉闭塞,左侧大脑半球相对缺血表现。

心脏彩超:心脏各房室大小正常二尖瓣少量反流三尖瓣少-中度反流;平均肺动脉压35-40mmHg

左室收缩功能正常(EF58%)

胸部CT:双肺多发实性结节,转移不除外,双肺下叶肺气囊

冠脉CT:RCA近段管腔中度狭窄,左前降支、左回旋支近段轻度狭窄

病例特点总结

高龄 严重贫血 合并多种系统疾病

麻醉前准备

麻醉风险评估: ASA分级:III级RCRI评分:3分 围术期风险:心脑血管意外、心律失常、术后肺部并发症、肾功能不全加重、术后谵妄、术后苏醒延迟 麻醉前准备 麻醉方式:气管插管全身麻醉+神经阻滞 药物准备:常规麻醉药品、血管活性药、糖皮质激素、止凝血药等 插管物品:7.0#单腔气管插管 术中监测:SPO2、心电图、ART、NIBP、ETCO2、血气、血糖、尿量等 其他:血制品、超声机、血液加温设备、加压输血装置

麻醉过程

08:20 入室生命体征:BP:116/62mmHg、HR:89bpm、SPO2:93%(吸纯氧可升至99%) 麻醉诱导(静脉快速):咪达唑仑1mg、地塞米松10mg、顺式阿曲库铵10mg、依托咪酯8mg、舒芬太尼12.5ug、艾司洛尔20mg、置入胃管、70#单腔气管插管、超声引导下双侧腹横筋膜阻滞(0.375%罗哌卡因15ml) 麻醉维持: 静吸复合、七氟烷+丙泊酚+瑞芬太尼静脉微泵、利多卡因0.2g+右美40ug静滴、行左桡动脉穿刺置管测压、右颈内静脉置管 08:50 测动脉血气分析Hb102g/L、Hct30% 09:00 手术开始 术中主要关注点:心、脑、肺、肾功能监测及保护。 术中去甲肾上腺素0.1ug/kg/min静脉微泵维持血压 间断膨肺,液体加温、限制液体入量、镇痛衔接等 12:00 手术结束 12:05 转运至监护室,监测生命体征平稳,4h后拔除气管导管 术后第二天病情平稳,转回普通病房,恢复良好,第10天出院

讨论问题

1、术前严重贫血的围手术期评估及血液管理方案; 2、多系统合并症和高龄患者的麻醉管理方案; 3、结直肠手术患者的围手术期加速康复方案。

小结

重视术前评估,并向预康复的方向转换 加强麻醉管理,为外科创造有力手术条件 完善术后镇痛,让患者尽早回归正常

讨论环节

许平波教授:对于此类长期重度贫血患者,需做高敏肌酐蛋白检查,了解患者是否有急性心肌损伤和合并心衰。患者入室时氧饱和度93,是否有可能合并胸腔积液,可使用超声排除。本例结肠癌肝肺转移患者年龄大、合并症多,原本不建议进行姑息手术,但考虑到右半结肠癌引起的重度贫血,因此有必要尽快进行姑息性右半结肠切除术。患者近几年贫血加重,其原因可能在于结肠癌肿瘤进展,如果早期进行胃肠镜检查检查,可能更早发现病因。

胡红丽医生:患者术前有做过BNP、心肌酶谱、胸部CT检查,并无明显异常。

朱敏敏教授:患者贫血的原因是不容忽视的,贫血类型共三种,出血性贫血、溶血性贫血、骨髓造血异常贫血。这三类病人的术前处理并不相同,应区别对待。本次病例倾向于出血性贫血,应在术前积极治疗改善贫血。血液管理策略中,患者有可能发生凝血功能异常,应适当补充对应的血浆、冷沉淀等,减少血细胞的流失。

薄禄龙教授:关于严重贫血病人,两位教授医院在术前处理会给予哪些建议?

许平波教授:对于此类长期重度贫血又需尽快完成手术的亚急诊患者,我们会给予输血。考虑到输血引起的免疫抑制,如果时间允许,对术前存在贫血的择期手术患者可考虑静脉补铁及EPO治疗,但至少需要1月时间方能起效。

朱敏敏教授:从患者长期口服铁剂情况来看,铁剂补充并不能赶上血液流失的速度,因此术前进行静脉补铁效果可能更佳,但其进程确实过长。

薄禄龙教授:关于术前铁剂补充情况不乐观,但有文献表明,术前补铁可以有效减少术后输血的概率。红细胞输血指南中有一个较为宽松的阈值,两位教授在本例病人输血阈值方面有无建议?

许平波教授:患者严重贫血且合并心脑血管疾病,围术期很容易发生心肌梗死或脑梗,因此应将患者输血阈值提高到10g以上。

朱敏敏教授:根据患者情况选择合适的麻醉方式,可以进行全麻复合神经阻滞或者全麻复合硬膜外麻醉下手术,可以使用小剂量依托咪酯加丙泊酚减少血压波动。手术中加强监测,动脉血气要时刻监测,进行保护性肺通气策略以及PRVC模式减少通气压力,同时避免潮气量过大/过小。对于此类老年患者,术前或者术中可以使用美托嘧啶,减少术后谵妄,也要注意低体温情况发生,采用多模式镇痛减少刺激,加速患者康复。

许平波教授:术前评估要精准,并进行最大程度的优化,其中的关键就是抓住主要矛盾:本例患者高龄、重度贫血,同时合并高血压、糖尿病、全身动脉粥样硬化,围术期极易发生心脑血管意外,尤其是脑卒中,因此围术期处理应围绕这个重点来展开。首要一点就是纠正贫血,其次是尽可能避免医源性脑血管栓塞,避免麻醉过浅、血流动力学波动过大以及高浓度的儿茶酚胺水平以减少可能的脑血管粥样斑块破裂,避免可能加重脑氧供需障碍的危险因素,比如维持合适的前后负荷与正常高限的PaCO2,避免使用可收缩脑血管或抑制脑血管舒张的药物,如单纯的α受体激动剂、低选择性的β受体阻滞剂等。

薄禄龙教授:在维持血管收缩药物方面,有无相关建议?

许平波教授:我们医院一般不会在术前预防性使用血管收缩药物,术中发生低血压,我建议使用小剂量去甲肾上腺素持续泵注。临床上广泛用于低血压处理的去氧肾上腺素,是单纯的α受体激动剂,有证据显示(2011年BJA文献)使用后不仅减少CO同时还可引起脑血管收缩进而降低脑氧饱和度,因此对脑血供不足的患者不推荐使用。麻醉深度监测和脑氧监测都是十分重要,但作用于同一部位,我建议优先选择麻醉深度监测。此外,围术期脑梗经常发生于PACU以及术后,带管转入监护室过程中容易出现低血压状况,因此对于此类高危患者建议术毕手术室拔管。

朱敏敏教授:对于患者ERAS方案,我们医院会选择全麻复合硬膜外神经阻滞,可以抑制应激反应,促进复苏,术后恶心呕吐防止建议采用多模式镇痛,个人建议加一些氟哌利多。

许平波教授:越来越多医院在实施ERAS,但是实施情况不乐观。加速康复应以术前准确评估、最大优化作为基础,围术期进行精细化个体化管理,针对特定手术类型或特殊患者制定相应的临床路径也很重要。对麻醉医师而言,除了前面朱教授提及的内容以外,对高危患者早会诊、早优化以及尽早功能锻炼,围术期采用多模式镇痛、减少阿片类药物的使用有助于改善患者的预后。最后,对于高危患者应采用3s策略,即药物剂量小,推注速度慢,动作轻柔。

薄禄龙教授:线上也有网友有一些问题想请教两位专家,我代为提问一下,关于术中气腹压力多少比较合适?体温监测有无必要?

许平波教授:术中气腹压力一般在12-14 cmH2O,气腹压的大小取决于手术操作空间与患者耐受程度。术中体温监测很重要,但更重要的是进行保温和加温处理。

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