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徕卡神刀博览

总第91

神外前沿讯,随着老龄化进程加速和神外技术不断提升,高龄患者不再是颅底手术的禁区。

近期, 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤一病区主任吴震教授( 访谈链接 )团队完成一例72岁岩斜区脑膜瘤患者的颅底显微手术。

通过这例手术的讲解与演示,吴震教授分享了高龄患者颅底手术的经验,包括如何选择手术入路,如何控制手术时间等。

手术视频

手术视频请扫描上图二维码,如果无法收看请从网盘收看:

链接:https://pan.baidu.com/s/1NughuO43EOuZjRKh6zGJNw提取码:stod

术者访谈

神外前沿:高龄患者手术的必要性,以此病例为例?

吴震:颅底肿瘤现在也有一些年龄偏大的患者,像这例病例就是72岁的患者,有眩晕、耳鸣等症状,持续4年时间,年龄虽然比较大,但还是可以手术干预的,也应该采取积极的治疗态度。因为现在人的寿命长了,可能手术后还能存活到80岁。如果不做手术,肿瘤长大了,人就不行了。

这例患者是岩斜区脑膜瘤,按照之前的标准,就不能做手术了,但现在经过手术,患者获得了满意的治疗。肿瘤包裹着海绵窦和斜坡,质地也比较硬,但我们评估后发现,肿瘤和脑干粘连还不是很严重,所以可以尽可能切除。手术中对小脑上动脉等血管要注意保护。

神外前沿:如何选择入路,对高龄患者?

吴震:对于72岁的老年患者,虽然肿瘤已经侵犯了1-6区,但考虑到年龄问题,我们就不采取乙状窦前入路了,而是选择创伤小一些的入路,并尽可能切除。

手术中我们从颞下入路直接暴露中颅窝底,切除中颅窝底肿瘤,然后暴露到小脑幕,切断肿瘤供血。切除幕下的肿瘤后,再打开小脑幕在切除岩骨尖区域的肿瘤。其实在硬膜下把脑组织牵开后,空间更大,而且出血不多,看得也更加清楚,磨除也是在硬膜外操作的。从三叉神经等间隙间,切除肿瘤。

切除肿瘤之后,可以看到,外展神经、脑干还是比较完好,术后病人比较平稳。对于老年患者,最主要对肺功能的监测。长时间手术要特别注重肺功能的保护。术后20天出院,72岁的岩斜区脑膜瘤患者,如果不进行手术会有严重并发症。手术虽然会牺牲一部分功能,如轻度面瘫等,但是术后能够生活自理,达到很好的生活状态。

神外前沿:这台手术的启发?

吴震:这个病例说明,第一,即使患者年龄大,但颅底肿瘤也是可以手术干预的;第二对老年患者应该选择适当的手术入路,不应该选择创伤很大的入路。第三,手术时间应该尽量缩短,因为长时间麻醉对患者非功能会有很大影响。

神外前沿:对手术的时间控制?

吴震:我们选择颞下入路就比乙状窦前入路,在开颅时间上就缩短了很多,差不多一半的时间。这台手术从开颅开始应该在6小时左右。熟悉解剖很重要,每个动作都有方向,才能达到又快又准又安全地切除肿瘤。

病例资料

患者基本情况

女,72岁,主因“眩晕、双侧耳鸣、双眼干涩胀痛4年 “入院

既往糖尿病史:自服药物治疗,控制满意。

查体:神清语利,姿势步态正常,精神可,双眼视力、视野粗侧未见明显异常,各方向眼动充分,双瞳等大等圆,D=3mm,光反应(++),双侧面纹对称,双耳听力粗侧正常,伸舌居中,悬雍垂居中,颈软,四肢肌力V级,肌张力未见明显异常,生理反射存在,病理反射未引出;指鼻试验阴性,右侧轮替试验阴性、双侧跟膝胫试验阴性,Romberg征阴性。心肺腹未见明显异常。

MRI:右岩斜、CPA区、鞍旁、鞍背占位:脑膜瘤可能性大;幕上脑室扩大;部分空蝶鞍;脑内多发斑状缺血性白质病变(改良Fazekas 1级);鼻窦多发粘膜下囊肿。

初步诊断:1.右侧岩斜:脑膜瘤

手术方式:左耳前颞下入路颅底肿瘤切除术

术前影像

手术过程

沿肿瘤基底硬膜切除,阻断肿瘤血供

切除海绵窦旁及岩斜区部分肿瘤

显露三叉神经

切除岩尖区肿瘤

磨除岩尖区域骨质,自三叉神经压迹向外不超过1.5cm

用磨钻于硬膜外磨除骨质

脑组织表面垫乳胶片,防止磨钻误损伤脑组织

沿肿瘤周边锐性分离,保护被包绕的神经

沿斜坡硬脑膜电凝,阻断肿瘤基底血供

沿脑干表面剥离肿瘤

充分保护被包绕的神经血管-1

充分保护被包绕的神经血管-2

脑组织表面充分止血

完整取出肿瘤

显露颅底正常结构

肌肉组织封堵磨除的骨质防止脑脊液漏

术后情况

术后患者病情平稳,术后第2日曾因呼吸窘迫行呼吸机辅助治疗,后一般情况可。可进普食,无发热,无特殊不适。自主下床活动。

查体:生命体征平稳。神清语利,双侧瞳孔等大等圆,2:5:2.5,对光反应灵敏。右侧面瘫,颈软。四肢肢体遵嘱活动,左侧上肢V级,下肢V级,右侧上肢V级,右侧下肢V级,肌张力正常。生理反射存在,病理征(-)。

切口愈合良好,术后20天出院。

术者简介

吴震医学博士,主任医师,教授,博士生导师,神经肿瘤学专业,主攻颅底、脑干肿瘤学,现首都医科大学附属北京天坛医院神经外科肿瘤1病房主任,北美颅底外科协会委员,亚太颅底外科协会专家委员,中华医学会神经外科学分会神经肿瘤学组委员,中国医疗保健国际交流促进会颅底外科分会常委兼秘书长,中国医师协会神经外科医师分会神经肿瘤专业委员会副主任委员,中国康复医学会修复重建外科专业委员会颅颌面外科学组委员,北京医学会神经外科学分会常务委员,国家科技信息资源综合利用与公共服务中心特聘专家。工作三十年来荣获中华医学科技奖3项,省部级医学科技进步奖4项,市局级奖项1项。曾以访问学者身份至BWH医院参观交流,并至匹兹堡大学医学中心、西雅图港景医院、纽约长老会医院进行访问交流。主持科研课题8项,目前五项在研,包括国自然一项,省部级4项;参与科研课题十余项,包括“973”计划项目1项,十二五国家科技支撑计划项目1项,多项国家级、省部级项目。近五年第一作者或通讯作者发表SCI论文18篇,影响因子40以上。三十年来专注于颅底脑干肿瘤的诊断治疗工作,对于颅底脑干肿瘤有丰富的临床经验,作为技术骨干参与多项颅底脑干肿瘤临床课题攻关,使我国颅底脑干肿瘤疾病治疗水平再上新台阶,达到国际先进水平。

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