冻梨网主任提醒:诊断儿童支原体肺炎的 5「不要」原则

主任提醒:诊断儿童支原体肺炎的 5「不要」原则

主任提醒:诊断儿童支原体肺炎的 5「不要」原则

肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎的最常见病原体之一。近年来,儿童支原体肺炎(MPP)引起重症病例的发生率呈逐步上升趋势。其中一个重要原因是,MPP 早期缺乏特征性的临床表现,容易造成漏诊和误诊。

如何减少儿童 MPP 漏诊、误诊?一起看看主任为大家总结的5「不要」原则

01

不要忽视不同年龄 MPP 患儿的病情差异!

传统观点认为:MPP 好发于 > 6 岁的学龄期儿童及青少年,而< 3 岁的婴幼儿很少受影响 [1] 。因此,对于婴幼儿肺部感染,过去临床上往往不考虑 MP 感染的可能性。

近年来支原体肺炎呈现低龄化趋势。越来越多的临床证据显示,< 5 岁的儿童支原体肺炎的病例并不少见,也应在临床上给予足够的重视 [2] 。

一般情况下,不同年龄 MPP 患儿的临床表现具有不同的特点,这里总结了婴幼儿和学龄儿童 MPP 的常见临床表现。

表 1 不同年龄 MPP 患儿的临床表现 [3]

MPP 的不同临床表现也反应了患儿肺损伤的严重程度,可能与患儿年龄有关 [3] 。

MP 感染后的临床症状与宿主对入侵 MP 的免疫反应有关 —— 较大年龄组儿童的免疫系统较成熟,其临床症状常较 5 岁以下儿童严重 [1] 。

02

不要忽视 MPP 的两个不平行!

与细菌性肺炎不同,儿童支原体肺炎常表现为患儿的症状和体征的不平衡,即「两个不平行」 [2] :

表 2 儿童 MPP 症状和体征的两个不平行 [2]

儿童 MPP 症状和体征的不平行,利用得好,可以用来与细菌性肺炎相鉴别,提示医生进一步验证病原体,及时对症治疗。

但如果轻视大意,也容易因症状轻微而忽视肺部体征的改变,造成 MPP 的漏诊。

如何避免 MPP 漏诊?

一个建议:关注肺部影像检验结果,及时发现患儿的不平行的症状和肺部表现。

那么,MPP 常见影像学表现有哪些呢?

表 3 儿童 MPP 常见影像学表现 [4-5]

胸部 CT 检查较普通胸片可提供更多的诊断信息,同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别,但需要严格掌握 CT 检查的适应证 [4] 。

03

不要忽视 MPP 肺外症状!

大约 25 % 的 MPP 患儿有其他系统表现;MPP 肺外症状常发生在起病 2 d 至数周,也有以肺外症状为首发表现的 MPP 病例;还有一些患儿肺外表现明显而呼吸道症状轻微 [4,6] 。

因此,MPP 诊疗不能放过 MPP 肺外症状的蛛丝马迹。

表 4 MPP 肺外症状的累及系统和常见表现 [7-9]

总的来说,对于 MPP 合并肺外症状,儿科医生要一直保持警惕,关注和监控 MP 阳性病例的肺部进展和肺外症状。

而对于已出现 MPP 肺外合并症的病例,及时有效的对症治疗很重要。

04

不要选错实验室检测方法!

临床上有肺炎的表现和/或影像学改变,结合 MP 病原学检查即可诊断为 MPP [4] 。

但是,如果实验室检测方法不当,患者样本出现假阴性,会直接造成漏诊。

那么,临床常用的 MP 实验室检测方法,哪些情况会出现假阴性或 MP 漏诊呢?

表 5 3 种常见 MP 实验室检测方法的假阴性或漏诊原因 [9]

儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015 年)中提到:

核酸和血清学联合检测可以提高检出率,建议有条件的单位开展联合检测。

05

不要忽视大环内酯类耐药病例 !

社区获得性肺炎的初始治疗都是经验性的。对于 MPP 疑似病例的经验性治疗,推荐使用大环内酯类药物。

但是,大环内酯类抗菌药物耐药的 MP 感染者,经验性给予大环内酯类疗效不佳,届时如果轻易除外 MP 感染就有可能导致漏诊。

调查显示,中国内地儿童肺炎支原体耐药率高达 60 % ~ 90 % 以上 [10-11] 。大环内酯类耐药绝不是一件小概率事件,那么如何解决大环内酯类药物耐药带来的诊断难题呢?

现阶段的答案——优化用药方案

先来看这样两组数据:

4.3 ~ 4.9 h

大环内酯类若半衰期长,则可能使血清和组织抑菌亚浓度持续数周,导致大环内酯耐药,而克拉霉素的半衰期仅 4.3 ~ 4.9 h,相对不易引起耐药 [12] 。

17 %

一项评估儿童口腔菌群对大环内酯类药物的耐药影响的临床试验中,年龄在 6 个月 ~ 16 岁、患上呼吸道或下呼吸道感染的儿童随机接受红霉素、罗红霉素、交沙霉素,克拉霉素和阿奇霉素治疗,结束抗生素治疗 6 周后克拉霉素治疗组的耐药菌株携带率为 17 %,低于其他大环内酯类药物 [14] 。

这两组实验数据提示,在需要使用大环内酯类药物的情景下合理使用克拉霉素,有可能降低「用药造成的儿童体内病原体耐药风险」[12-15] 。

大环内酯类高耐药并非无解。选择不易耐药且有效的抗菌药物,未尝不是一种可以借鉴的思路?

总结——如何减少漏诊?

① 关注不同年龄 MPP 的不同临床表现。

② 关注患儿的不平行的症状和肺部表现,巧用肺部影像检验结果。

③ 关注肺部进展和肺外症状。

④ 结合临床场景,选择合适的实验室检测方案。

⑤ 警惕大环内酯类耐药造成的漏诊,及时优化大环内酯类药物选择。

关于 MP 实验室检测的临床应用要点和儿童 MPP 优化用药的更多内容,可回顾「掌握 11 种 MP 检测方法,儿童 MPP「难」漏诊」

参考文献

[1]. 陆权, 陆敏. 肺炎支原体感染的流行病学 [J]. 实用儿科临床杂志,2007,22(4):241-243

[2]. 尚云晓. 儿童肺炎支原体感染的相关临床问题 [J]. 中国小儿急救医学,2010(05):385-389.

[3]. 夏煜, 吴灿魁, 汤银燕, 曹瑾. 不同年龄儿童肺炎支原体肺炎临床特征的差异 [J]. 中国当代儿科杂志,2013,15(03):179-182.

[4]. 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会. 儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015 年版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1304-1308.

[5]. 鲁靖, 赵顺英, 宋蕾, 王蓓, 王阳. 不同影像学表现的儿童肺炎支原体肺炎临床特征 [J]. 中华实用儿科临床杂志,2017,32(04):284-288.

[6]. 罗君, 马维维, 张昆. 以肺外症状为首发表现的儿童肺炎支原体感染 85 例特征分析 [J]. 解放军预防医学杂志,2017,35(04):374-376+380.

[7]. 程桑, 曹兰芳. 儿童肺炎支原体感染肺外表现的研究进展 [J]. 国际儿科学杂志,2018,45(03):180-183.

[9]. 中华人民共和国国家健康委员会, 国家中医药局儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019 年版)[J]. 中华临床感染病杂志,2019,12(1):6-13.

[10]. 马晓林, 丁臻博, 黄永坤. 儿童肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药现状及机制研究进展 [J]. 国际药学研究杂志,2020,47(10):804-808.

[11]. 王冰洁, 张泓. 大环内酯类耐药肺炎支原体研究进展 [J]. 检验医学,2020,35(10):1070-1074.

[12]. Davidson RJ. In vitro activity and pharmacodynamic/pharmacokinetic parameters of clarithromycin and azithromycin: why they matter in the treatment of respiratory tract infections. Infect Drug Resist. 2019 Mar 8;12:585-596.

[13]. Zhou Y, Zhang Y, Sheng Y, et al. More Complications Occur in Macrolide-Resistant than in Macrolide-Sensitive Mycoplasma pneumoniae Pneumonia[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2013, 58(2):1034-1038.

[14]. Metzler K, Drlica K, Blondeau JM. Minimal inhibitory and mutant prevention concentrations of azithromycin, clarithromycin and erythromycin for clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemother.2013; 68: 631–635. doi: 10.1093/jac/dks461.

[15]. Kastner U, Guggenbichler J P. Influence of Macrolide Antibiotics on Promotion of Resistance in the Oral Flora of Children[J]. Infection, 2001, 29(5):251-256.

内容策划:王茉

内容审核:杨兹、支锦程

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