冻梨网二代测序(NGS)测出突变靶点,就可以给胃癌患者用他莫昔芬吗?

二代测序(NGS)测出突变靶点,就可以给胃癌患者用他莫昔芬吗?

二代测序(NGS)测出突变靶点,就可以给胃癌患者用他莫昔芬吗?

张煜医生质疑患者肿瘤治疗的知乎动态引起了医疗界的广泛关注。昨天,肿瘤时间针对张煜医生质疑点之一的 NKT 细胞免疫疗法进行了解读: 医生实名质疑同行诱骗治疗, 3 万一次的 NKT 肿瘤免疫治疗,该不该用?

除此之外,还有一个大家格外关注的点在于:当事胃癌患者除了使用奥沙利铂、卡培他滨等常规胃癌治疗药物外,还使用了培美曲塞,安罗替尼和他莫昔芬等非胃癌用药,据说「这是通过价格 1.8 万元的二代测序(NGS)基因测序结果制定的。」

那么,NGS 到底有什么用?结果可以指导治疗方案制定吗?哪些人应该做 NGS 检测?哪些 NGS 项目并不值得做?我们来就这个质疑点好好扒一扒。

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什么是 NGS?

肿瘤是一个多基因疾病,基因变异在肿瘤的发生发展、治疗指导中的作用已经毋庸置疑,因此 基因检测已经成为肿瘤患者的常用诊疗工具。随着科技的发展,NGS 也成为目前最为炙手可热的检测技术。

NGS 也称为 大量并行测序(MPS)或高通量测序技术(HTS),允许短时间内同时检测大量核苷酸,因此以 低成本高准确度高通量快速检测而成为 目前最常用的基因检测手段之一

临床进行 NGS 时,可根据实际需要而使用包含不同数量基因的组套 (panel)。目前基因检测最常见的 3 部分为:

靶点和生物标志物检测;

化疗药物敏感性检测;

以及遗传易感性检测。

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靶点和生物标志物检测

一项美国 SEER 注册分析显示,2006 年到 2013 年,癌症患者的死亡率每年降低 3.2%,2013 年到 2016 年则每年降低 6.3%。可以说,是这期间出现的靶向药物和免疫药物彻底改变了晚期肿瘤的治疗格局。

使用靶向药要先明确是否具有相应靶点。反过来说,具有多种基因突变且有相应靶向药物治疗机会的晚期肿瘤患者应该首选 NGS 检测

ESMO 推荐意见中,建议 晚期非鳞非小细胞肺癌(NSCLC)晚期前列腺癌晚期卵巢癌晚期胆管癌患者 常规应用 NGS 进行检测。在晚期结肠癌中,NGS 可作为聚合酶链式反应 (PCR)的替代方法。

例如在晚期非鳞 NSCLC 中,应常规检测 EGFR、ALK,MET、BRAF、ROS1、NTRK、RET、KRAS 和 ERBB2 基因。分别检测费时且价格昂贵,而 NGS 就是同时进行多基因检测的良好方法。

虽然没有获批的靶向药物,但是患者已经进入后线治疗, 没有理想治疗方案时,可以考虑使用 NGS 检测是否存在低级别证据(表 1 中的 C 级和 D 级)的靶点

例如晚期结肠癌中需常规检测 KRAS,NRAS,BRAF,NTRK1 和 ERBB2,而针对 PIK3CA,ATM,MET,AKT1,RET 和 ALK 的治疗也存在小型研究报道或临床试验,因此在和患者充分沟通、告知获益可能性很低的情况下,可以在患者知情同意时进行。

表 1 NGS 报告体细胞突变证据分级标准 (来源:参考文献 1)

KEYNOTE-158 研究显示,部分高肿瘤突变负荷 (TMB)肿瘤使用帕博利珠单抗可带来客观反应率 (ORR)的获益, TMB 也被批准作为「泛瘤种」的免疫标志物。

因此晚期的宫颈癌、中高分化神经内分泌肿瘤、唾液腺癌、甲状腺癌、外阴癌和小细胞肺癌患者标准治疗进展后,可以考虑行 NGS 检测 TMB,以发现使用免疫治疗的机会。

对于早期肿瘤患者,不具有多种驱动基因的晚期肿瘤患者,以及未证实高 TMB 带来免疫治疗获益的晚期肿瘤患者中,不推荐常规进行 NGS 检测。

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化疗药物敏感性检测

化疗是一种「无选择」的全身治疗方法。

通常来说,化疗药物相关基因检测是通过检测人体白细胞的基因多态性来预测药物在体内的转运、代谢和药物受体,据此来判断化疗药物的敏感性和不良反应

这和检测肿瘤体细胞基因异常而选择相应的靶向药并不一样

既往一些研究发现化疗药物的疗效和不良事件和基因多态性有关,例如 ERCC1 8092A 等位基因和铂类耐药相关,伊立替康代谢和 UGT1A1 有关。

2010 年的 NCCN 非小细胞肺癌指南中,还曾建议使用 ERCC1 表达预测铂类药物疗效,RRM1 表达预测吉西他滨疗效。

但是事实上, 化疗药物敏感性检测是检测人体正常细胞的多态性,而非肿瘤的基因,因此称不上是「精准检测」。而且基因和化疗药物的敏感性之间常出现矛盾结果, 基因检测是通过特定算法汇总研究结果后得到总的用药结论,和实际情况并不一定相符

任何检测指导治疗都要做到「有证据」。既往基因和化疗药物敏感性相关性的研究都是 小样本研究,重复性差,结果矛盾。例如 ERCC 和铂类敏感性的相关性就已经被除外, NCCN 指南也早已删除了化疗药物敏感性预测的推荐

2020 年,欧洲药品管理局 (EMA)曾建议接受氟尿嘧啶治疗前进行二氢嘧啶脱氢酶 (DPD)的检测,认为胚系 DPD 明显缺陷的患者应减少药物用量以保证安全性。

之后有肿瘤学家认为,DPD 多态性并不是影响药物敏感性的唯一因素,还有许多其他因素在相互制衡。即便有基因组学检测的证据,也不是所有异常的 DPD 基因都会引起药物毒性。

因此, 目前美国食品药品监督管理局(FDA)除了建议伊立替康用药前检测 UGT1A1 外,其他化疗药物的基因检测均无显著证据支持通过基因检测决定用药方案,特别是使用明显的规范外药物,不靠谱

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肿瘤遗传易感性检测

遗传性肿瘤基因检测和肿瘤遗传易感性检测是两码事。

5%~10% 的肿瘤和遗传基因有很强的关联性。 对于有明显家族肿瘤史者,有必要进行特定的遗传性肿瘤综合征基因检测。例如遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征者需检测 BRCA1/2,家族性腺瘤性息肉病患者需检测 APC,林奇综合征患者需检测 MLH1、MSH2、MSH6 等。

遗传易感性是指对环境因素的敏感性增高,遗传多态性基因变异高达 5%~50%。目前癌症发生因素中,确切相关的易感基因,全面评估遗传和环境风险因素的工具和高级别的临床证据通通缺乏, 因此目前的遗传易感性检测并无价值

相信随着医学的发展,总有一天基因检测可以成为早期筛查、早期诊断、治疗决策和癌症风险指导中最为有力和精准的工具。但是任何阶段都只能依照现有证据合理、谨慎地应用,不能跳脱,不能胡来。

策划:GoEun

投稿及合作:[email protected]

题图来源:站酷海洛PLUS

参考文献

1 二代测序临床报告解读专家组. 二代测序临床报告解读指引. 循证医学. 2020, 20(4): 193-202.

2 Mosele F et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with metastatic cancers: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group. Ann Oncol . 2020;31(11):1491-1505.

3 NCCN 指南:非小细胞肺癌.

4 Varma A et al. Influence of ABCB-1, ERCC-1 and ERCC-2 gene polymorphisms on response to capecitabine and oxaliplatin (CAPOX) treatment in colorectal cancer (CRC) patients of South India. J Clin Pharm Ther. 2020;45(4):617-627.

5 韦青, 等. 二氢嘧啶脱氢酶与氟尿嘧啶类药物不良反应及疗效相关性. 癌症进展. 2016,14(07):608-612.

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