冻梨网甲状腺结节超声判读 5 部曲,从哪看起?如何判读良恶性?

甲状腺结节超声判读 5 部曲,从哪看起?如何判读良恶性?

甲状腺结节超声判读 5 部曲,从哪看起?如何判读良恶性?

一份甲状腺超声报告到手,从哪看起?发现结节后,如何判断是良性?还是恶性?

2017 年美国放射学会「ACR」制定了甲状腺影像报告和数据系统「TI-RADS」,旨在用一种统一、简单的分类方法最大限度的去识别恶性肿瘤,以指导细针穿刺活检「FNA」和手术,同时减少甲状腺良性结节的穿刺率。

TI-RADS 是根据甲状腺结节的成分、回声、形态、边缘、强回声灶的超声影像学特征,5 个方面进行评分后定级分类,下面就从这 5 个方面,对甲状腺结节的超声判读进行介绍。

第一步:辨别甲状腺结节成分/结构

甲状腺结节成分 / 结构分为:囊性、实性和混合性 3 类。

「囊性结节」完全囊性的结节是无回声的,其病理结果几乎为良性结节或者胶质囊肿 (图 1)

一些囊性结节会被纤细的条索分割成蜂窝样多房结构,如海绵状结节(由多发微小囊性成分组成, 占结节体积的 50% 以上),这些征象都 强烈提示结节为良性(图 2)。

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图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

「实性或几乎实性结节」完全或几乎由实性部分组成,仅有少量囊性成分 (图 3)。

「囊实混合性」结节中包括实性和囊性两种成分,实性为主、囊性为主或两者比例相似 (图 4)。

评估囊实性结节最重要的是实性部分,其超声特征较结节大小、囊实性比例对结节评估更为重要。如实性部分偏心且边缘成角、实性部分为低回声分叶状、边缘不规则或点状强回声或有血流信号,恶性风险增加。

图源:ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险

第二步:比较回声

以正常甲状腺组织回声做参照,结节的回声可分为:无回声、低回声、等回声和高回声 (图 5 ~ 8),此外,结节回声还有极低回声,可用 邻近的颈前肌肉回声做参照(图 9)

图源:2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

图片来源:2017 ETA指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

结节表现为低回声、极低回声恶性风险增加,多见甲状腺乳头状腺癌。滤泡癌和滤泡变异性乳头状癌可表现为等回声或高回声。

第三步:看结节形态

结节根据形态分为:可分为规则形和不规则形,规则形又分为: 椭圆形或卵圆形、类圆形和站立形。不规则形包括:分叶形、毛刺形 (图见下文)

临床上经常用纵横比(即横切面上的前后径与左右径之比)来进行结节形态的测量。纵横比 > 1 对于预测乳头状癌具有高度特异性 (图 10 ~ 11)

图 10 :人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》

图 11 :2017 ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

第四步:观察结节边界 / 边缘

边界是指结节与周围甲状腺组织的分界。

良性肿瘤多数呈膨胀性生长,周围存在包膜,因此边界光滑,恶性肿瘤由于浸润性的生长方式与甲状腺周围组织分界不清楚 (图 12)但也有例外,如良性结节性甲状腺肿因无包膜且融合生长,其边界不清楚。甲状腺滤泡状癌存在包膜,边界清楚。

边界清楚的结节如有被膜或脉管侵犯则恶性肿瘤可能性大 (图 13)

图 12 :《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

图 13 :ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》

另外,在声像图中 「边缘不规则」指结节与腺体实质分界不规则的小分叶状、浸润性或毛刺样,对恶性结节的诊断有较高的特异性 (图 14 ~ 16)。故「边界不清」与「边缘不规则」的概念及诊断价值明显不同。

图源:人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》

第五步:看结节钙化情况

根据钙化的大小、及分布特点,将其分为以下几种:

「微钙化」点状强回声,无后方声影,直径 < 2 mm,包括实性成分内的小彗星尾征 (图 17),多是沙砾体的聚合,超过 50% 的甲状腺乳头状癌结节内部可见微钙化。

图源:人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》

「粗糙钙化」直径 > 2 mm,后方伴声影的强回声斑块,多发生在纤维化或组织退化部位 (图 18)。良、恶性结节均可见, 如合并微钙化一起出现,恶性风险增加。

图源:2015 ACR白皮书 甲状腺超声检查报告专用词汇

「周边钙化」指肿瘤边缘钙化,根据覆盖范围,又可分为:弧形钙化和环形钙化 (图 19)环形钙化中断,提示肿瘤由此向外突破浸润,注意恶变可能(图 20)

图 19 :《2016 AACE/ACE/AME指南:甲状腺结节的诊断和管理》

图 20 :《ATA 结节的超声表现与恶性肿瘤的风险》

「大彗星尾征」点状强回声后伴有深度 > 1 mm 的 V 形回声,见于囊性结节与浓缩胶质有关, 强烈提示良性(图 21)

图源:人卫出版《超声影像报告规范和数据系统解析》

TI-ARDS 评分

图源:作者参照《2017 版 ACR 甲状腺影像报告和数据系统》绘制

*5 ~ 9 mm 的 TR5 类结节酌情选择 FNA 由病人和医生共同决定。

实战演练

「病例一」

「病例二」

「病例三」

「病例四」

不同类别,随访方案不同

1、TR 5 类结节,0 ~ 1 cm 的结节建议每 3 个月随访一次;

2、TR 4 类结节,1 ~ 1.5 cm 的结节建议每 6 个月随访一次;

3、TR 3 类结节,应在 1、3、5 年分别随访一次;如五年内结节大小无变化,说明具有良性生物学行为,可停止随访,如结节显著增大,但未达到 FNAB 标准,建议继续随访;若结节 TI-RADS 水平增加,无论起初分类水平如何,都应在一年内完成一次超声检查。

笔者在整理此文,参阅《ACR 甲状腺影像报告和数据系统》、ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》、ETA 指南《成人甲状腺结节超声恶性危险分层》时发现,其对甲状腺结节的危险分层、指导穿刺的标准、随访时间均有不同。

笔者临床体会:在依据指南的前提下,结合患者的病史、临床症状、甲状腺结节超声特征等给予患者诊疗意见。

| 特别感谢

超声校对 | 张近 西安市第九医院超声医学科 主治医师

排版 | 琦敏

投稿 | [email protected]

题图 | 站酷海洛

参考文献:

1、 《超声影像报告规范和数据系统解析》

2、2017 版《ACR TI-RADS 白皮书》

3、 邬宏恂 包建东《甲状腺疾病超声诊断图谱》甲状腺结节

4、2015 年 ATA《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》

5、 龙湘党 教授《2017 版甲状腺结节的分类诊断》蚂蚁医生平台

6、2016 年美国临床内分泌医师协会《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》解读

7、《甲状腺结节超声诊断规范》中华医学超声杂志 (电子版) 编辑委员会浅表器官学组

8、European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS.

9、《甲状腺细胞病理学 Bethesda 报告系统》

| 延伸问题

除了碘剂,还有哪些药物对甲状腺功能有影响?

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